厚此薄彼：印度医疗保险项目中的性别不平等
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原文信息: Dupas,P.,&Jain,R.(2024).Women left behind:Gender disparities in utilization of government health insurance in India.American Economic Review,114(10),3345-3383.
原文链接：
https://pubs.aeaweb.org/doi/pdfplus/10.1257/aer.20230521
图片来源：必应图片搜索
推文期数：257期
引言
性别不平等的问题存在于诸多社会领域中，家庭内部的资源配置往往偏好男性成员，这一现象在家庭医疗决策中更为突出。既有研究认为，家庭健康投资中的性别不平等是导致女性健康水平下降的重要因素（Kapoor et al.，2019）。长期以来，政策制定者试图通过补贴医疗服务来缓解上述问题，主要措施包括完善医疗卫生服务网络、增加医疗服务供给。然而，这类政策似乎未能实现其预期目标。因此，近年来，补贴政策的重点由供给端转向需求端，强调通过设立公共医疗保险项目，确保更多个体能够平等地获得医疗服务。本文以印度巴玛沙阿医疗保险项目（Bhamashah Swasthya Bima Yojana，BSBY）为例，评估公共医疗保险项目能否降低性别不平等，并深入剖析性别不平等持续存在的原因。
印度政府设立的BSBY医疗保险项目致力于为弱势群体提供医疗保障，约4300万贫困居民参与该项目，他们可以在公立医院和私立医院中获得免费医疗服务（实际上，由于政府监管不力，部分医院仍然会向患者收取一定费用）。基于该项目，本文搜集了2015-2019年约420万次个体就诊记录，对医院地址与患者住址进行地理编码，根据自付费用和就医距离分析就医成本发生变化时，家庭如何作出医疗决策以及该决策对女性健康产生何种影响。研究发现：①自付费用增加会降低女性医疗服务利用率，医疗服务的自付费用每增加1000卢比，女性就诊比例会下降1.32%；②就医距离增加同样会降低女性医疗服务利用率，患者与最近医院的距离每增加10公里，女性就诊比例会下降1.8%；③BSBY医疗保险的初衷是提供平等的免费医疗服务，尽管该保险增加了女性医疗服务利用率，但男性更倾向使用该保险且从中获益更多，约57%报销费用流向男性患者；④减少性别偏见的政策有利于增加女性医疗服务利用率，但这一影响在老年人群体中并不显著。
本文的研究贡献主要在于以下三点：①在分析性别健康不平等的问题时，现有研究大多依赖家庭调查数据分析儿童早期的医疗服务利用率对长期发展的影响，本文使用的州级行政数据涵盖了各类医疗服务和各个年龄段人群，为研究相关问题提供了更加全面的数据支持；②既有文献探讨健康不平等时忽视了老年人群体的异质性，本文则指出性别健康不平等的问题在印度老年女性群体中更为严重，并且现有的政策干预难以有效缓解这一困境；③本文研究结论挑战了印度现行的医疗政策，仅靠增加医疗供给和降低医疗成本的“性别中立”政策难以降低性别健康不平等。为了提高女性医疗服务利用率，政府需要制定更具针对性的政策措施。
研究背景与理论分析
1.研究背景
（1）BSBY医疗保险项目
为了提高弱势群体的医疗服务利用率，印度政府于2015年12月推出BSBY医疗保险项目，低收入家庭在加入该项目的医院就医时，可以获得免费的二级、三级医疗服务。BSBY项目主要覆盖中低端医院，不包括质量极低的医疗机构和高端医院。截至2019年底，纳入BSBY项目的医院数量由最初的1024家增加到1400多家。
（2）保险索赔数据
本文搜集了BSBY项目实施以来所有的保险索赔数据，该数据提供了详细的医院信息和患者信息。为了保证数据质量，本文排除了项目实施第一年的就诊记录数据、分娩相关记录（男性不存在此类情况）以及新生儿索赔记录。数据集共包含来自167万户家庭、197万名患者的321万次就诊记录。
（3）BSBY项目中的性别不平等
在BSBY医疗保险项目下，女性接受医疗服务的数量和类型上都存在显著的性别不平等。随着该项目深入实施，性别差距并未缩小。在各年龄段，私立医院中的性别不平等大于公立医院，三级医疗服务中的性别差距大于二级医疗护理，即使在女性就诊占比最高的年龄段也是如此。
为评估BSBY医疗保险项目中持续存在的性别不平等是否源于患病概率的性别差异，本文对《全球疾病负担研究2019》的数据进行分析，该数据提供了印度按性别和年龄划分的患病概率。结果显示，BSBY项目的性别不平等并非由于女性患病率较低导致。实际上，在许多疾病类别和年龄段中，女性的患病概率高于或等于男性。然而，大量女性并未像男性那样在BSBY医疗保险项目中获得有效的医疗服务。这意味着尽管女性可能存在更高的医疗需求，但她们并没有得到与男性同等水平的医疗服务，反映出BSBY医疗保险项目内存在显著的性别不平等问题。
2.理论分析
本文设计了一个简单的理论框架来分析家庭进行医疗决策时的性别偏好。家庭对每个成员的医疗投资水平受到投资回报率、投资成本以及家庭偏好等因素的影响。如果出现以下情况，家庭对女性的医疗投资就会减少：①对女性医疗投资的回报率较低；②家庭的医疗投资存在明确的男性偏好，即家庭更重视男性的健康；或者③女性在医疗方面存在额外成本。
根据上述假设，本文认为：①当就医成本不为零，存在上述一种或多种情况时，女性接受的医疗服务的数量和质量都会低于男性，而且性别不平等程度与就医成本具有正相关关系；②降低医疗成本可能无法缓解性别健康不平等，BSBY医疗保险项目的边际受益者仍然是男性，即新增的利用医疗服务的人群同样以男性为主；③除了提供补贴之外，直接针对导致女性医疗服务需求降低的这三个因素采取措施，能够有效缓解性别不平等。
就医成本与性别不平等
BSBY医疗保险项目为检验上述理论框架提供了契机，在BSBY医疗保险项目下，患者可以免费获得二级、三级医疗服务，但由于政府监管不力，部分医院仍然会向患者收取一定费用。因此，本文使用患者自付费用和就医距离衡量就医成本，以此评估就医成本变化对女性医疗服务利用率的影响。
1.患者自付费用
本文首先使用固定效应模型考察了医院自付费用如何影响女性医疗服务利用率。表1的结果显示，患者自付费用每增加1000卢比，女性医疗服务利用率会下降1.32%。这一影响在老年患者中最为明显，但在儿童患者中并不显著。
2.就医距离
其次，本文考察了就医距离是否影响医疗服务利用中的性别差异。图6显示，随着患者居住地址到最近的医保定点医院的距离增加，男性和女性的就诊次数均呈下降趋势，但女性就诊次数在每个距离段都低于男性，且下降速度更快。
表2的结果显示，就医距离增加同样会降低女性医疗服务利用率，患者与最近医院的距离每增加10公里，女性就诊比例会下降1.8%，这一影响在各个年龄组中都十分显著。
医院纳入BSBY项目定点范围的影响
前文已证明就医成本与医疗服务利用中的性别不平等具有正相关关系，本文以2018年BSBY医疗保险项目扩张为切入点，使用双重差分法（Difference-in-Differences，DiD）进一步研究就医成本降低是否能降低性别健康不平等。表4的结果显示，随着越来越多的医院被纳入BSBY医疗保险项目，平均而言，居民居住地址距离最近医保定点医院的距离缩短了约20千米。此外，女性就诊次数增加了约15.5%，但仍然低于男性就诊次数增加的幅度，这表明BSBY医疗保险项目扩张并没有缩小医疗服务利用中的性别不平等。
女性预留席位制度的影响
印度女性预留席位制度（Female Reservations）要求村议会（Panchayat）中三分之一的职位需预留给女性，一方面，女性领导者更有可能关注女性健康问题；另一方面，该制度有利于改变社会对女性的看法，提高家长对女性成员的期望。因此，本文考察了女性预留席位制度对医疗服务利用中的性别不平等的影响。表5的结果显示，该制度使得15岁以下儿童群体中女性就诊比例提高了1.02%，育龄女性群体中女性就诊比例提高0.87个百分点。
结论
本文对印度BSBY医疗保险项目中的性别不平等问题展开研究，研究发现女性接受医疗服务的数量与质量远低于男性，尽管该项目在实施期间大规模扩张，降低了人们的就医成本，增加了女性医疗服务使用率，但性别差距并未得到显著缩小。此外，女性预留席位制度通过改变社会规范等因素，缩小了性别差距，但这种影响需要超过十年的时间才能显现出来。以上结论表明，除了实施补贴政策外，具有针对性的政策干预更有利于减少医疗领域的性别不平等。
推荐理由
本文聚焦于印度医疗服务利用中的性别差异，不仅通过实证分析证实了普惠性医疗政策下根深蒂固的性别不平等问题，还挑战了“扩大医疗覆盖即可提升公平性”的政策假设。此外，本文构建了一个系统性的解释框架，将性别不平等归因于三大结构性因素：经济回报差异、女性额外成本、家庭偏好。未来研究可以进一步扩大研究范围，选取不同发展水平的地区进行对比研究，分析不同社会文化、经济环境下政府医疗保险计划中性别不平等问题的共性与差异，为提升医疗保障体系的公平性提供经验证据。
推荐人：米兰电竞·(中国区)财政税务学院 石欣
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